Questionnaire pour patients
Prénom :
Nom de famille :
C.élec :
# Tél au bureau :
# Tél à la maison :
# de Fax :
Comment préférez-vous être contacté?	par C.élec. Tél. au bureau par Fax Tél. à la maison
Considérez-vous une intervention chirurgie plastique ?	Oui Oui; date indéterminée Peut-être, j'aimerais plus d'information Non
Âge :
Quel type de chirurgie considérez-vous ?
Donnez une brève description/explication de l'aspect physique que vous aimeriez changer/améliorer :
Donnez une brève description de votre historique médical, par exemple, les allergies, et les autre chirurgies :
J'aimerais avoir une consultation avec Dr. Papanastasiou :	Oui Non
Autre questions - commentaires :